El fraude en la atención médica implica la presentación de reclamos de atención de salud para obtener un beneficio al que no tienen derecho. Existen varios sistemas de fraude en la atención médica. Los pacientes cometen fraude cuando comercializan en el mercado negro medicamentos con recetas subsidiados o totalmente cubiertos, usan los beneficios de transporte con fines que no son médicos o falsifican información en la solicitud de servicios médicos. Los profesionales cometen fraude cuando facturan servicios de atención médica que nunca prestaron, presentan reclamos duplicados por un mismo servicio o anulan copagos de pacientes.
En los casos de fraude de atención médica, el proveedor transfiere los costos a sus pacientes. Las estadísticas indican que debido a la gran cantidad de casos de fraude en la atención médica, por cada dólar gastado en atención de salud se destinan 10 centavos para pagar reclamos fraudulentos.
La ley exige que los seguros de salud paguen los reclamos legítimos dentro de un plazo de 30 días. El FBI, el Servicio Postal de los Estados Unidos y la Oficina del Inspector General investigan los fraudes de atención médica. Pero, debido a la reglamentación de los 30 días, estas agencias rara vez tienen el tiempo suficiente para realizar una investigación adecuada antes de que un compañía de seguros realice el pago.
Las consecuencias de una acción legal exitosa contra un proveedor de atención médica pueden ser graves. El proveedor enfrenta encarcelamiento, multas y la pérdida del derecho a ejercer su profesión en la industria médica.